Revista IPLAC

Publicación Latinoamericana y Caribeña de Educación

Instrumental de urgencias médicas: una necesidad en la formación del médico general básico

INSTRUMENTAL DE URGENCIAS MÉDICAS: UNA NECESIDAD EN LA FORMACIÓN DEL MÉDICO GENERAL BÁSICO


AUTORES:
MSc. Dr. Luís Amado Quintana López
Especialista de 2do. Grado en Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario “General Calixto García Íñiguez”, Profesor Auxiliar Facultad de Ciencias Médicas “General Calixto García Íñiguez”, Máster en Urgencias Médicas, Aspirante a Doctor en Ciencias Pedagógicas
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Dr. C. Norberto Valcárcel Izquierdo
Doctor en Ciencias Pedagógicas, Máster en Educación Avanzada, Universidad  de Ciencias Pedagógicas “Enrique José Varona”, La Habana, Cuba


Dr. C. Ángel García Rodríguez
Doctor en Ciencias Pedagógicas, Máster en Educación Avanzada, Universidad  de las Ciencias del Deporte y la Cultura Física “Comandante Manuel Fajardo”, La Habana, Cuba.
 

 

RESUMEN
Como parte de una investigación pedagógica acerca de la necesidad de la incorporación del aprendizaje acerca de los  instrumentos médicos de urgencia en el pregrado, los autores presentan un número mínimo de 20 instrumentos imprescindibles y otros adicionales, así como sus usos básicos, contenido del material didáctico que también se ofrece bajo el título “Instrumentos médicos de urgencia”, con la finalidad de facilitar su comprensión   por los estudiantes, guiados por la experiencia de los docentes como facilitadores. Se realizó con 115 estudiantes del Tercer año de la carrera de Medicina, curso 2010-2011, pertenecientes al Hospital Universitario “General Calixto García” de La Habana, Cuba. Adicionalmente se mostraron a los estudiantes los el instrumental en su forma real, siguiendo la secuencia del examen físico anatómico que se está  vigente para  las historias clínicas de pacientes. Los sujetos pudieron realizar actividades grupales para estimular el aprendizaje desarrollador, modalidad que no está incluida explícitamente en el programa de la asignatura rectora: la Propedéutica Clínica. Las encuestas preliminares de satisfacción en el indicador grado de reconocimiento del instrumental por los estudiantes, mostraron resultados positivos, pasando de la categoría de inadecuado y poco adecuado  pretest, a la de muy adecuado postest.
Palabras clave: Instrumentos médicos de urgencia; Estudiantes de Medicina; Proceso de Enseñanza-aprendizaje.
 

 

ABSTRACT
As part of pedagogical research, a preliminary report was performed at “Calixto Garcia Teaching Hospital”, Habana, Cuba, regarding undergraduate medical students and emergency medical instrument teaching- learning process. About twenty basic emergency medical instruments were shown to them, basically in 2 ways: digital and physically. Theoretical methods included: logic-historical analysis, document analysis and systematization. Reported results showed improvement from inadequate and partially adequate pretest identification categories of emergency instruments to highest categories. The authors suggest small groups of student for exchanging skills among them and their tutors at emergency room scenarios.
Key words: Emergency medical instruments; Undergraduate medical students; Teaching- learning process

INTRODUCCIÓN
Raramente el estudiante escucha hablar de Medicina de Urgencia o Emergencia como conjunto de conocimientos integrados, que agrupan a todas aquellas situaciones clínicas que van a demandar con carácter urgente, a veces vital, el dominio científico y técnico para dar una respuesta proporcionada a la demanda "conocimiento horizontal". La enseñanza durante la carrera, al no ser la Medicina de Urgencia una disciplina reconocida, queda relegada y el conocimiento de los procesos que la integran, dispersos en el conjunto (3,10).
La Medicina de Urgencia o Emergencia sigue constituyendo para muchos, una situación que ocurre en numerosos procesos patológicos, abordados por tanto, durante el estudio de cada una de las diferentes materias. Su desarrollo científico, tecnológico, docente depende del desarrollo de las diferentes disciplinas "conocimiento vertical", general de conocimientos del alumno, sin embargo al egresar de las facultades de medicina, el novel galeno se ve expuesto a brindar atención de urgencia a la población, la que exige rapidez y calidad (5,8,17)
En los años 80, a razón de la gran epidemia de dengue hemorrágico en Cuba, se introduce en todo el Territorio Nacional la tecnología necesaria para el desarrollo de la medicina intensiva en el ámbito hospitalario. No es hasta el año 1997, en que surge el SIUM (Sistema Integrado de Urgencias Médicas) que se comienzan a crear los Sistemas de emergencias móviles, dotados de ambulancias equipadas, tripuladas por personal médico, de enfermería y paramédicos preparados en cursos de postgrado en emergencias médicas. Apenas va a cumplir 5 años el surgimiento de la especialidad (15).
Ante esta situación real, ¿constituyó una necesidad en la formación del médico general básico la medicina de urgencias? Aun así, existe una asignatura en la carrera de Medicina que favorezca la identificación y usos básicos de los instrumentos de urgencia médica?
A pocos años del surgimiento de la especialidad en Medicina Intensiva y Emergencia que forma a profesionales con un perfil de atención al paciente grave, se decide  en el 2003 la creación y puesta en marcha de las áreas intensivas, en todos los municipios del país, como parte de una estrategia de acercar los servicios de salud a la población, para garantizar una primera actuación a los pacientes graves en el menor tiempo, lo que contribuye a disminuir la mortalidad.
Los cambios del entorno sin dudas, ponen de nuevo a prueba la capacidad de reacción para satisfacer las necesidades de estos tiempos, y lograr un profesional que responda a las exigencias actuales, pues si bien ya existe una solución en el postgrado, el recién egresado de la Universidad médica (7) tiene la altísima responsabilidad de responder a las emergencias médicas cuando realiza sus guardias y es aquí donde se presentan las mayores debilidades.
En la labor cotidiana de los profesionales y docentes, no faltan muestras que evidencian las necesidades sentidas de aprendizaje por parte de los estudiantes, quienes reclaman entrenamientos en esta esfera del saber, por otra parte los administradores de salud del nivel primario abogan por la necesidad de capacitación de sus médicos generales, y por la insuficiencia de formación de habilidades prácticas para enfrentar las emergencias médicas, la respuesta se obtiene a través de cursos de postgrado, los que no se desarrollan previos a la práctica profesional, existiendo una brecha que pone en juego el desempeño del joven egresado.
La lucha contra la muerte ha sido una de las grandes preocupaciones del hombre desde su surgimiento, en el intento de prolongar la vida, varias han sido las técnicas descritas, algunas han sido verdaderos desaciertos, pero desde los años sesenta, con los nuevos descubrimientos se han dado las bases de lo que es hoy la moderna reanimación cardiopulmonar conocida como RCP por sus siglas, que unida a los resultados de disminución de la mortalidad en los grandes conflictos armados y a la severidad de las lesiones traumáticas en tiempo de paz, han evidenciado su importancia (13)
Contrariamente a lo que debía esperarse, la sistematización para la formación de las habilidades esenciales para enfrentar las emergencias médicas no ha sido trabajado en el modelo de formación del Médico General en ninguna de sus versiones anteriores, el programa que más tiempo perduro y databa del año 1985 (6), dedica algunas horas para la reanimación, en diferentes asignaturas que no guardan relación entre ellas, dejando el tema poco resuelto.10 Los elementos que justifican la necesidad de la Medicina de Urgencia y Emergencia, como especialidad, las experiencias internacionales, tanto europeas como regionales, los antecedentes en el país y la estrategia del Ministerio de Salud de acercar las nuevas tecnologías a la comunidad, saliendo de los muros del hospital, evidencian la necesidad de enriquecer el proceso docente educativo en las carreras de la Salud, para dar una respuesta consecuente a las nuevas exigencias.
En el área de la enseñanza de instrumental médico de urgencias con estudiantes de medicina, existen brechas en el pregrado que constituyeron la motivación del autor para diseñar un modelo didáctico-metodológico para la enseñanza de instrumentos médicos con estudiantes del tercer año de medicina en el Hospital Universitario “General Calixto García”, La Habana, Cuba. Como parte de varias publicaciones relacionadas, en el presente trabajo los autores presentan y describen  los instrumentos médicos más empleados en Cuba y el resto del mundo, así como sus usos básicos.

DESARROLLO
La Propedéutica Clínica es la disciplina académica que proporciona a los estudiantes las herramientas teóricas y prácticas para comprender y aplicar el método científico al estudio del proceso salud-enfermedad en el individuo, esto es, el así llamado método clínico. Comprende el proceso del diagnóstico que transcurre del reconocimiento de los síntomas y signos, su agrupamiento en síndromes hasta su proyección etiológica, la identificación de la enfermedad (2).
Además de los síntomas y signos obtenidos en la exploración clínica mediante la anamnesis o interrogatorio y el examen físico, comprende también los de índole imagenológica, endoscópica, de laboratorio clínico, electrocardiográficos y otros.
Tras la revisión documental, el análisis histórico-lógico y la sistematización (1, 2, 4) relacionada con  el proceso de  enseñanza-aprendizaje que favorezca la identificación y usos básicos del instrumental de urgencias médicas con estudiantes de medicina, los autores  proponen un conjunto de orientaciones metodológicas para el tratamiento del modelo didáctico-metodológico. Estas son las siguientes:
Para facilitar la identificación y usos básicos de los instrumentos médicos de urgencia en el proceso de enseñanza-aprendizaje de la asignatura Propedéutica Clínica del tercer año de la carrera de Medicina, el material didáctico que se ofrece bajo el título “Instrumentos médicos de urgencia”, pretende facilitar la comprensión de estos contenidos por los estudiantes, guiados por la experiencia de los docentes como facilitadores.
En la presentación de instrumentos por sistemas del examen físico en correspondencia con la estructura de las historias clínicas de los pacientes y sus usos básicos, se propone su organización didáctica desde el orden siguiente:
Sistema Respiratorio: catéter de succión, cánula orofaríngea (Guedel), bolsa autoinflable, laringoscopio, máscara facial para ventilación no invasiva, trócar para toracocentesis y tubo endotraqueal. Otros instrumentos complementarios incluidos para información adicional: mascarilla laríngea, combitubo, oxímetro de pulso, set de cricotiroidostomía.
Sistema Cardiovascular: set para abordaje venoso profundo, desfibrilador externo (automático y manual), bomba de infusión y jeringuilla perfusora. Otros instrumentos complementarios incluidos para información adicional: set de pericardiocentesis, marcapaso externo y pantalón neumático anti shock.
Sistema Digestivo: sonda naso-gástrica y trócar para paracentesis.
Sistema Genitourinario: Sonda vesical y set para punción suprapúbica vesical.
Sistemas Hemolinfopoyético y Endocrino-metabólico: agujas-jeringuillas para citología con aguja fina y glucómetro.
Sistema nervioso: set de punción lumbar y oftalmoscopio.
Sistema Osteomioarticular: collar cervical protector. Otros instrumentos complementarios incluidos para información adicional: sostenedor de cabeza y set para infusión intraósea.
Este medio de enseñanza no aparece explícito en el Programa de la asignatura Propedéutica Clínica (2),  no obstante, el autor sugiere se utilice la modalidad de la clase práctica como forma organizativa de la enseñanza a grupos pequeños de 10 a 15 estudiantes, lo cual se facilita por la estructura de Grupos Básicos de Trabajo y la realización de la guardia médica, marco propicio para llevarlo a cabo. Lo anterior puede extenderse a escenarios similares o equivalentes, como salas de hospitalización o estancias donde las condiciones lo favorezcan.
También se le presenta a los estudiantes el instrumento médico de urgencia en su forma real, en los escenarios donde habitualmente realizan su guardia médica. Esta forma de visualización directa del objeto industrial, favorece la retención de conocimientos (9)
En lo relacionado con el sistema de evaluación, el autor recomienda la incorporación de trabajos referativos, de estudio independiente o de la investigación de las aplicaciones en la práctica de la atención médica en salud, desde la modalidad de evaluación frecuente dentro de la educación en el trabajo que acerca a estos estudiantes al uso y empleo del referido instrumental de urgencias médicas.
Las encuestas preliminares de satisfacción en el indicador grado de reconocimiento del instrumental por los estudiantes, mostraron resultados positivos, pasando de la categoría de inadecuado y poco adecuado  pretest (90%), a la de muy adecuado postest (100%).
Al abrir los estudiantes el material didáctico en formato digital CD-ROM, el profesor encontrará en la portada el nombre de la Institución, título del material didáctico, autor y año de presentación. Un índice de diapositivas para orientar a los estudiantes en la búsqueda y visualización de la información sobre los instrumentos que ofrece este medio de enseñanza complementario, como a continuación se expone:
-Portada.
-Índice.
-Breve descripción.
-Instrucciones de uso.
-Equipos de protección: para destacar la importancia de la prevención de infecciones en el paciente y autoprotegerse.
-Presentación de instrumentos por sistemas del examen físico en correspondencia con la estructura de las historias clínicas de los pacientes y sus usos básicos en el sistema Respiratorio; el cardiovascular; el Hemolinfopoyético; el Endocrino-metabólico, y  el Osteomioarticular:
En este CD-ROM, aparecen los usos básicos de los instrumentos para urgencias médicas que puede ser empleados para la auto preparación de los estudiantes:
Uso básico del Catéter de succión: Aspirar contenido de secreciones que obstruyen la vía aérea.
Uso básico de Cánula orofaríngea (Guedel): Evitar obstrucción de la vía aérea superior por desplazamiento de la lengua.
Uso básico de bolsa autoinflable (AMBU): Facilitar ventilación mediante aporte de entrada de aire en las vías aéreas.
Uso básico del laringoscopio: Visualizar cuerdas vocales para facilitar introducción del tubo endotraqueal previo intubación y/o aspiración de secreciones.
Uno de los procedimientos más habituales con los que se enfrenta el anestesiólogo en su práctica diaria es el manejo de la vía aérea y, más específicamente, la intubación endotraqueal (IET). Esta práctica se realiza con el fin de aislar la vía aérea y procurar una ventilación artificial externa, mediante un tubo endotraqueal (TET), que satisfaga los requerimientos ventilatorios y de oxigenación del paciente anestesiado (Castañeda M) .La mayoría de veces dicha técnica concluye de forma exitosa y sin complicaciones. Sin embargo, existen casos, generalmente debidos a dificultades anatómicas, en los que la colocación de un TET mediante laringoscopia directa puede ser difícil o imposible. Se ha estimado en un 5,8% la incidencia global de dificultad de intubación, aumentando llamativamente esta cifra en grupos específicos como grandes obesos y embarazadas (11,12)
Uso básico de máscara facial: Facilitar administración de gases o mezcla de estos vía manual o mediante equipos.
Uso básico del trócar para toracocentesis: Acceder a la cavidad pleural para extraer líquido con fines terapéuticos.
Uso básico del tubo endotraqueal: Permeabilizar vía aérea para facilitar aspiración de secreciones y ventilación invasiva.
Uso básico del estilete: Su inserción previa al tubo endotraqueal previo intubación, facilita acceso anatómico a la tráquea.
Uso básico de la mascarilla laríngea: Permeabilizar transitoriamente la vía aérea
Uso básico del Combitubo: Permeabilizar transitoriamente la vía aérea al acceder a tráquea con un tubo y con el otro al esófago.
Uso básico de oxímetro de pulso: Monitorización transcutánea de saturación de oxígeno, equivalente a un signo vital de alerta.
Usos básicos del set de abordaje venoso profundo:
-Imposibilidad de canalización de vena periférica.
-Nutrición parenteral central.
-Monitorización hemodinámica.
-Suministro de medicamentos o dispositivos que requieren vena profunda de mayor  calibre.
Uso básico del desfibrilador:
-En paros cardiacos por fibrilación ventricular u otras arritmias cardiacas ventriculares graves.
Uso básico de la bomba de infusión:
-Suministro preciso de medicamentos o soluciones endovenosas continuas en mililitros por hora.
Uso básico de la jeringuilla perfusora:
-Suministro preciso de medicamentos o soluciones endovenosas continuas de poco volumen en mililitros por hora.
Uso básico del set de pericardiocentesis:
- Evacuación, mediante punción, de líquido de cavidad pericárdica que  compromete la vida del paciente.
Uso básico del marcapaso externo:
- Contribuir con carácter transitorio a la actividad eléctrica del corazón ante ausencia de latidos, frecuencias cardiacas muy bajas o irregularidades específicas del ritmo cardiaco.
Uso básico del pantalón neumático anti shock:
- Contribuir con carácter transitorio a prevenir el shock ante sangramientos, politraumatizados, etc.
Usos básicos de la sonda naso-gástrica:
Evacuación de contenido líquido o gaseoso anormal del estómago.
Nutrición enteral.
Monitorizar contenido y pH gástricos.
Uso básico del set de paracentesis:
- Evacuación terapéutica y/o diagnóstica de contenido líquido de cavidad peritoneal
Usos básicos de la sonda vesical:
Evacuación de contenido liquido de vejiga.
Monitorizar contenido y volumen urinario.
Realizar lavados vesicales.
Administración de medicamentos.
Usos básicos del set de punción suprapúbica:
Evacuación de contenido liquido de vejiga ante imposibilidad de realizar sondaje vesical.
Monitorizar contenido y volumen urinario.
Realizar lavados vesicales.
Administración de medicamentos.
Usos básicos del set de CAAF (Citología con aguja fina guiada por ultrasonido):
- Evacuación y/o toma de muestra de contenido liquido cavidades o sólido de tejidos/ lesiones que comprometen la vida del paciente, guiada por ultrasonido.
Uso básico del glucómetro:
- Monitorización/ automonitorización humoral de glucosa sanguínea.
Usos básicos del set de Punción lumbar:
Obtención de líquido céfalo raquídeo para confirmación de infección o hemorragia del sistema nervioso central.
Anestesia/Analgesia.
Administración de medicamentos (vía intratecal)
La punción lumbar (PL) es una maniobra frecuentemente utilizada en las emergencias pediátricas, cuyo resultado es fundamental para el diagnóstico y la conducta terapéutica en determinadas enfermedades.
Presenta ciertas dificultades para el inexperto, existiendo una alta incidencia de PL traumáticas que limitan la interpretación de los resultados. (Raquicentesis) (14)
Uso básico del collar cervical:
-Proteger las estructuras vitales de la médula espinal y el tronco encefálico ante lesiones traumáticas cráneo-cervicales o equivalentes.
Uso básico del Sostenedor de Cabeza /Head holder):
-Proteger las estructuras vitales encefálicas y/o de la médula espinal ante lesiones traumáticas cráneo-cervicales o equivalentes.
Uso básico del set para punción intraósea:
-Garantizar vía para infusión intraósea de soluciones medicamentosas ante imposibilidad de canalización de vena periférica o profunda.
Uso básico del set para rápido acceso intraóseo:
-Garantizar vía para infusión intraósea de soluciones medicamentosas ante imposibilidad de canalización de vena periférica o profunda. Incluye catéter específico

CONCLUSIONES
-La sistematización realizada evidencia la necesidad de enfocar desde el pregrado la enseñanza de instrumentos médicos de urgencia con estudiantes de medicina y, dentro de la carrera, un marco propicio lo constituye en el tercer año de la carrera la asignatura Propedéutica Clínica.
-Se puso a disposición de estudiantes  y profesores el material didáctico en formato de CD-ROM, el cual favorece  en los primeros la identificación y usos básicos del instrumental médico de urgencias, con resultados preliminares que mostraron cambios positivos en el indicador grado de reconocimiento del instrumental por el estudiante de la categoría más baja pretest a la categoría más elevada post test

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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3.    Curriculum de Facultades de Medicina en España. [en linea] 2003 fecha de acceso 14 enero 2007]. URL disponible en:
http://www.med.uva.es/servicio/anuncio/paneca.doc
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